薪酬改革 疏浚醫(yī)改“最后一公里”
中共十八屆三中全會決定提出：加快公立醫(yī)院改革，落實(shí)政府責(zé)任，建立科學(xué)的醫(yī)療績效評價(jià)機(jī)制和適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的人才培養(yǎng)、人事薪酬制度。
國務(wù)院總理李克強(qiáng)在2014年《政府工作報(bào)告》中提出：健全醫(yī)務(wù)人員等適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度。
劉延?xùn)|副總理特別強(qiáng)調(diào)：取消以藥補(bǔ)醫(yī)、完善醫(yī)務(wù)人員的待遇等，不是選擇題，而是必答題。醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇問題也是考驗(yàn)公立醫(yī)院改革成敗的一個(gè)硬指標(biāo)。
國家衛(wèi)生計(jì)生委主任李斌在十二屆全國人大二次會議舉行的新聞發(fā)布會上表示：今年要加快研究和制定適合行業(yè)特點(diǎn)的醫(yī)務(wù)人員薪酬制度。信息源:汕頭人才網(wǎng)_www.strcw.cn_雄鷹標(biāo)志
國務(wù)院發(fā)布的2014年醫(yī)改重點(diǎn)工作任務(wù)的通知提出：研究擬訂適應(yīng)醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的公立醫(yī)院人事薪酬制度政策，建立健全收入分配激勵(lì)約束機(jī)制。
建立適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的公立醫(yī)院人事薪酬制度是十八屆三中全會確定的深化醫(yī)改的一項(xiàng)重要任務(wù)，意義深遠(yuǎn)。在市場經(jīng)濟(jì)條件下公立醫(yī)院薪酬制度有何特點(diǎn)和要求?如何建立符合這些特點(diǎn)的薪酬制度?是深化醫(yī)改的全局性、戰(zhàn)略性問題。信息源:汕頭人才招聘網(wǎng)_www.strcw.cn_雄鷹標(biāo)志
薪酬制度是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域核心制度
薪酬制度，在多數(shù)行業(yè)領(lǐng)域中，僅具有管理學(xué)上的意義，是人力資源管理的重要內(nèi)容。但由于醫(yī)療行業(yè)獨(dú)特的經(jīng)濟(jì)技術(shù)特點(diǎn)，薪酬制度轉(zhuǎn)而成為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的核心制度安排，成為醫(yī)改的核心環(huán)節(jié)、關(guān)鍵任務(wù)。這是由醫(yī)療服務(wù)特殊性決定的：
一是從要素看，醫(yī)務(wù)人員是最重要的生產(chǎn)要素，具有不可替代性。在醫(yī)療領(lǐng)域，起決定性作用的不是資本、設(shè)備，而是醫(yī)務(wù)人員的臨床思維和技術(shù)能力。這就決定了在設(shè)計(jì)激勵(lì)機(jī)制時(shí)，對醫(yī)務(wù)人員的重視要遠(yuǎn)高于對資本的重視，人力資源的激勵(lì)機(jī)制至關(guān)重要。在絕大多數(shù)國家的醫(yī)院成本結(jié)構(gòu)中，人員費(fèi)用的比重都在60%以上，有的國家地區(qū)甚至達(dá)到75%左右。
二是從結(jié)果看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療體系的整體績效直接受制于，甚至決定于醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)的微觀過程。一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效，一個(gè)國家或地區(qū)醫(yī)療體系的績效，都建立在醫(yī)務(wù)人員每一個(gè)醫(yī)療服務(wù)過程的基礎(chǔ)之上，不管是宏觀資源分配的合理性、公平性與可及性，還是醫(yī)療服務(wù)的適宜性、安全質(zhì)量、費(fèi)用，醫(yī)患之間的信任與患者的滿意度，都直接地受制于醫(yī)務(wù)人員的微觀過程。
三是從過程看，醫(yī)療服務(wù)具有非標(biāo)準(zhǔn)化、個(gè)性化的特點(diǎn)，高度的專業(yè)性、高度的不確定性、高度的信息不對稱是其突出特征，難以事先規(guī)定，外部的規(guī)范、監(jiān)督、考核往往難以深入發(fā)揮作用，醫(yī)務(wù)人員的目標(biāo)和內(nèi)部的激勵(lì)自律至關(guān)重要。而醫(yī)務(wù)人員的目標(biāo)和激勵(lì)又受到薪酬制度的深刻影響和塑造。可以說，醫(yī)務(wù)人員的積極性和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性、醫(yī)療體系的公平性、可持續(xù)性，都基于醫(yī)務(wù)人員薪酬制度之上。
從國際上看，公立醫(yī)院和私立非營利性醫(yī)院廣泛存在，成為醫(yī)療行業(yè)的主要微觀主體，其原因就在于薪酬制度受制于所有制，公立醫(yī)院和私立非營利醫(yī)院制度，使政府和社會可以對工作于其中的醫(yī)務(wù)人員的薪酬制度進(jìn)行設(shè)計(jì)與干預(yù)，以達(dá)到與患者利益兼容的目標(biāo)。這為解決醫(yī)療領(lǐng)域的所有問題，包括資源配置、費(fèi)用控制、質(zhì)量改進(jìn)、醫(yī)患互信等等，奠定了微觀制度基礎(chǔ)。
如果建立公立醫(yī)院，又實(shí)施類似于營利性機(jī)構(gòu)的薪酬制度，就從根本上丟掉了公立醫(yī)院的制度優(yōu)勢。而這正是在我國發(fā)生的事情。
還有一個(gè)誤解需要澄清，即認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。其實(shí)，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)體現(xiàn)的是政府對公共醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)助程度或者說福利化程度，國際上一般采用成本回收率作為衡量指標(biāo);薪酬水平才是衡量醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的指標(biāo)。從某種程度上講，我國目前醫(yī)療體制的最根本、最深刻的問題，就在于對公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬扭曲的制度設(shè)計(jì)。
薪金制是公立醫(yī)院薪酬制度改革方向
薪金制應(yīng)是公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革方向，主要基于如下理由：
一是公立醫(yī)院屬于廣義的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須遵循收支結(jié)余“不可分配”原則。因此，人員費(fèi)用必須全部納入成本中予以支付，而不得從收支結(jié)余中分配，也不得與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入掛鉤。能夠?qū)崿F(xiàn)這一要求的，只能是薪金制。
二是由于醫(yī)療服務(wù)的不確定性、信息不對稱性，醫(yī)務(wù)人員同時(shí)承擔(dān)患者代理人和服務(wù)提供商雙重角色，如果醫(yī)務(wù)人員能夠從其提供的診斷、治療、用藥中獲益，就可能濫用其代理人地位和信息優(yōu)勢，誘導(dǎo)需求，刺激醫(yī)藥費(fèi)用的快速上漲，同時(shí)瓦解醫(yī)患代理關(guān)系所要求的至關(guān)重要的信任關(guān)系。
有一種說法認(rèn)為，通過預(yù)付制“打包”式的支付方式改革，可以讓醫(yī)方承擔(dān)費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)控制醫(yī)方。但是，如果保持利益掛鉤原則，則醫(yī)務(wù)人員可以通過推諉病人、減少服務(wù)數(shù)量、降低服務(wù)質(zhì)量等方式實(shí)現(xiàn)自己的利益目標(biāo)，從而從另一角度加劇醫(yī)患矛盾。采取固定薪金制這樣一種激勵(lì)中性化的薪酬制度是最有利于醫(yī)務(wù)人員按照醫(yī)學(xué)目的而非經(jīng)濟(jì)利益提供醫(yī)療服務(wù)的制度安排。
三是由于醫(yī)療服務(wù)具有數(shù)量、適宜性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、滿意度等多個(gè)維度，不同維度之間是有沖突的，因此固定薪酬激勵(lì)可能更有利于醫(yī)務(wù)人員重視那些難以測量但是對于患者更為重要的目標(biāo)。一旦偏離薪金制，病人利益至上、堅(jiān)守醫(yī)德、遵守醫(yī)療規(guī)范就會變成一件非常艱難的事情。
至于說薪金制容易導(dǎo)致吃大鍋飯、養(yǎng)懶人，這的確是個(gè)問題，但也不能一概而論。第一，如果薪金制是高水平的，同時(shí)加上嚴(yán)格的準(zhǔn)入資格管制、激烈的崗位競爭以及合理的崗位等級制設(shè)置，在很大程度上可以消除其激勵(lì)不足的問題。第二，人并非完全是經(jīng)濟(jì)人，專業(yè)精神、成就激勵(lì)等也是很重要的激勵(lì)機(jī)制。第三，盡管理論上績效工資很美，但實(shí)際上醫(yī)療服務(wù)的績效測量是十分困難的。很多研究表明，績效薪酬對于績效的積極影響是有限的，甚至是消極的。第四，現(xiàn)實(shí)中沒有完美無缺的激勵(lì)機(jī)制，必須根據(jù)不同工作的特征權(quán)衡利弊作出選擇。對于醫(yī)療服務(wù)而言，薪金制是相對合適的選擇。
“高水平、不掛鉤、透明化”是基本特征
薪金制是公立醫(yī)院薪酬制度改革的方向，其基本特征就是“不掛鉤”，即薪金不與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入掛鉤?！案咚?、透明化”是另外兩個(gè)重要的基本特征和要求。
對醫(yī)生實(shí)行高薪、醫(yī)生薪酬明顯高于社會平均工資幾乎是普遍的國際現(xiàn)象。其比較重要的理論依據(jù)主要有三個(gè)方面。第一，體現(xiàn)勞動者擔(dān)負(fù)的責(zé)任。第二，吸引優(yōu)秀人才從事醫(yī)療事業(yè)。第三，提升醫(yī)生的需求層次，奠定醫(yī)德的社會心理學(xué)基礎(chǔ)。社會以高薪換取醫(yī)生高的職業(yè)道德標(biāo)準(zhǔn)，可以認(rèn)為是一種社會契約，是一種對患者和社會合意的制度選擇與安排。
“透明化”之所以重要，原因主要有二。一是展示生命健康和醫(yī)生職業(yè)的重要性。在市場經(jīng)濟(jì)條件下，一個(gè)職業(yè)的重要性，在很大程度上體現(xiàn)在其薪酬水平上。一個(gè)醫(yī)生薪酬水平很低的國家或地區(qū)，很難說是一個(gè)重視民眾生命健康的國家或地區(qū)。二是便于管理與監(jiān)督。公立醫(yī)院屬于公共部門，其醫(yī)務(wù)人員薪酬水平應(yīng)該是公開透明的。醫(yī)務(wù)人員薪酬水平不透明，不利于政府進(jìn)行管理調(diào)控，不利于社會進(jìn)行監(jiān)督，就可能導(dǎo)致灰色收入盛行，影響其職業(yè)形象和社會信任，也影響人力資源的合理流動與優(yōu)化配置。
我國在過去30多年間，由于特殊的約束條件，與國際上普遍的做法相反，形成了以“低水平、經(jīng)濟(jì)掛鉤、不透明”為特征的公立醫(yī)院薪酬制度，帶來了一系列大家都已熟知的問題。適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度不建立，就難以從根本上解決這些問題。
兩條路徑結(jié)合著走
建立充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值、符合醫(yī)學(xué)規(guī)律的薪酬制度，任務(wù)極其艱巨。其主要原因：一是錯(cuò)誤的思想認(rèn)識。突出表現(xiàn)在忽視醫(yī)療事業(yè)內(nèi)在規(guī)律和要求，照搬經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域做法，為了調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人收入與醫(yī)藥收入掛鉤。二是牢固的思維習(xí)慣。突出表現(xiàn)在無視我國已經(jīng)基本建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的制度現(xiàn)實(shí)，對事業(yè)單位采取一刀切的薪酬制度，醫(yī)務(wù)人員薪酬水平不能適應(yīng)醫(yī)療行業(yè)的特點(diǎn)和要求，不能體現(xiàn)其技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。三是錯(cuò)位的管理體制。我國的行政管理體制存在嚴(yán)重的權(quán)責(zé)不一致，衛(wèi)生行政部門承擔(dān)組織提供公共醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任，但沒有相應(yīng)的人事薪酬管理權(quán)力，也缺乏有效的部門協(xié)調(diào)機(jī)制和高層決策機(jī)制，對醫(yī)務(wù)人員薪酬制度的深遠(yuǎn)意義和存在的問題缺乏深刻共識和集體行動。四是缺乏有效的參照系和外部壓力。我國非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例相對較小，醫(yī)務(wù)人員自由流動的人才市場尚未有效建立，政府確定公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬水平缺乏有效的參照系，也缺乏改革薪酬制度的外部動力。
基于此，推進(jìn)建立適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度有兩條路徑和兩種策略。一是內(nèi)部路徑與策略。即加強(qiáng)對公立醫(yī)院薪酬制度的研究，促進(jìn)研究成果的傳播，在政府各部門和社會各界形成廣泛的共識，最終由高層決策，主動推進(jìn)公立醫(yī)院薪酬制度的改革。二是外部路徑與策略。即社會辦醫(yī)(包括個(gè)人診所)高度發(fā)達(dá)，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)廣泛流行，醫(yī)生人才市場充分發(fā)展之后，迫使政府不得不改革公立醫(yī)院的人事薪酬制度甚至整體治理模式。正是在這個(gè)意義上，我們說鼓勵(lì)社會辦醫(yī)，形成“外加推力”，將會有助于推進(jìn)公立醫(yī)院體制改革，建立適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制、適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度。兩種路徑和策略并非截然分開的，相互結(jié)合互動會更快、更有力地推進(jìn)改革。
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